1977 m. Ispanijos Tenerifės saloje įvyko rimčiausia avarija aviacijos istorijoje: susidūrus dviem „Boeing 747“, kainavusiems 583 žmonių gyvybes. Atsakomybė už nelaimingą atsitikimą yra visiškai susijusi su neteisingu elgesiu, kurį vykdė dalyvaujantys žmonės ir organizacija, kurioje jie buvo.

1977 m. Kovo mėn. Ispanijos Tenerifės saloje, tiksliau Los Rodeos oro uoste (dabar pervadintame į Šiaurės Tenerifės oro uostą), avarija, daugelio laikoma rimčiausia aviacijos istorijoje: dviejų „Boeing 747“ susidūrimas kainavo 583 žmonių gyvybes.



Tenerifėje įvykusios nelaimės ypatumas yra tai, kad nebuvo jokių techninių anomalijų, tokių kaip lėktuvo variklio gedimas, taip pat avarija neįvyko dėl blogo oro. Atsakomybė už nelaimingą atsitikimą yra visiškai susijusi su neteisingu elgesiu, kurį vykdė dalyvaujantys žmonės ir organizacija, kurioje jie buvo.

Skelbimas Gana išsamius lėktuvo katastrofos aprašymus galima rasti internete, tačiau šio straipsnio tikslas yra pakomentuoti konkretų jo aspektą, laikantis psichologinio požiūrio. Didžiausias dėmesys bus skiriamas vieno iš dviejų „Boeing 747“, būtent KLM, kompanijai, analizuojančiai lėktuvo pilotavusios komandos grupės dinamiką ir susijusius organizacinius procesus. Vėliau bus aptarta organizacijos kultūros svarba darant įtaką nagrinėjamos organizacijos narių elgesiui ir analizuojama situacija per kai kurias organizacijos teorijas.



Grupės dinamika KLM komandoje

KLM komandoje, kurią sudaro pilotas, antrasis pilotas ir skrydžių inžinierius, matoma keletas dinamikos ir procesų, dėl kurių jis nesugebėjo atlikti savo užduoties ir sukėlė šimtų žmonių mirtį. Grupė patyrė didelį stresą (kaip ir „Pan Am“ kompanijos komanda, valdymo bokšto operatoriai ir kiti susiję žmonės). Dėl šios sudėtingos situacijos KLM įmonės komandai kilo įvairių sunkumų, ypač bendraujant, dėl daugybės priežasčių, kurios bus paaiškintos vėliau.

opozicinis iššaukiantis sutrikimas vaikas 3 metai

Sprendimų priėmimo ir individualizmo procesai

Akivaizdu, kad neteisingiems lėktuvo piloto sprendimams neprieštaravo nei antrasis pilotas, nei skrydžio inžinierius (Weick, 1990). Tuo metu, kai KLM lėktuvas ruošėsi kilimui, antrasis pilotas žinojo, kad pilotas neteisėtai (t. Y. Be leidimo) įžengė į kilimo fazę, tačiau nieko nedarė, kad įrodytų savo nenorą į tokį elgesį. . Skrydžio inžinierius savo ruožtu taip pat turėjo įtarimų, kad „Pan Am“ lėktuvas vis dar yra kilimo ir tūpimo take, tačiau primygtinai nereikalavo įtikinti pilotą būti atsargesniam ir išvengti avarijos rizikos.

Taigi KLM komanda pasirodė kaip grupė, susidedanti iš trijų atskirai dirbančių narių. Panašu, kad jis turi mechanistinės grupės struktūros ypatybes ('t Hart, Rosenthal & Kouzimet, 1993, cituojami McCreary, Pollard, Stevenson & Wilson, 1998), kuri paprastai apima biurokratinę hierarchiją ir formalias vadovavimo grandines ir komunikacijos. Grįžtant prie diskusijos apie 't Hart ir kt. (1993), tokio tipo grupėse sprendimų priėmimo procesai būna labai centralizuoti; iš tikrųjų nagrinėjamu atveju KLM vairuotojas, patekęs į stresinę situaciją, izoliavo save nuo kitų ir priėmė sprendimus nepasitaręs su jais. Analizuodami susidariusią situaciją, mes liudijame jos formągrupinis mąstymastai leido grupės nariams iki minimumo sumažinti konfliktus ir pasiekti sutarimą, nesikreipiant į kritinį idėjų vertinimą.



Šturmanas, atsižvelgdamas į savo nepatyrimą, vengė prieštarauti piloto sprendimams, tikriausiai, kad išvengtų lyderio gėdos ar pykčio jo atžvilgiu (tas pats pasakytina ir apie inžinierių).kompetencijos galiairteisėta valdžia(Palmonari, Cavazza & Rubini, 2006) antrojo piloto pilotas kiltų iš internalizuotų pastarojo normų, kurios nustato, kad pirmasis turi teisėtą teisę daryti jam įtaką, turėdamas omenyje, kad jis yra tas, kuris jam suteikė patentą ir kuris todėl bus labiausiai patyręs grupės narys.

Be to, tokioje stresinėje ir kritinėje situacijoje, kokioje jie atsidūrė, jie negalėjo sau leisti pakenkti grupės sanglaudai; be to, atsižvelgiant į Nyderlandų įstatymus, įpareigojusius juos grįžti į numatytas mėnesio skrydžių valandas, jie pasidalijo šiuo bendru tikslu, dėl kurio jie vengė prieštarauti sprendimui pakilti be leidimo.

Organizacijos kultūros įtaka komandos elgesiui

Kaip patvirtina Li ir Harris (2006), sprendimų priėmimo procesai, priežiūros veiksniai ir organizacinė kultūra yra pagrindiniai žmogaus klaidų analizuojant oro katastrofas elementai. Orasanu ir Connolly (1993, cituojami Li & Harris, 2006) teigė, kad sprendimų priėmimo procesas dažnai vyksta organizaciniame kontekste ta prasme, kad organizacija tiesiogiai įtakoja pilotų sprendimus nustatydama standartines darbo procedūras ir netiesiogiai per savo taisykles ir kultūrą. Li ir Harris, atlikdami 2006 m. Tyrimą, ROC oro pajėgų katastrofose taikė HFACS (Žmogaus veiksnių analizės ir klasifikavimo sistema: įrankis, naudojamas analizuojant žmogaus klaidų vaidmenį orlaivių katastrofose). Tai leido jiems teigti, kad aukštesnio lygio organizacijos sprendimai vaidina pagrindinį vaidmenį provokuojant avarijas ir operacines klaidas, taip patvirtinant teorinį „Reason“ (1990) modelį, kuriame teigiama, kad nesėkmės kyla dėl latentinių sąlygų valstybėje. organizacijos.

Weicko jausmų kūrimo perspektyva

Weicko jausmų kūrimo perspektyva (1995 m., Cituojama Bonazzi, 2006) leidžia nagrinėti situaciją. Kaip pažymi Weickas (1990), kai tam tikroje organizacijoje dirbantys žmonės kalba tarpusavyje ir su nepažįstamais žmonėmis, jie ne tik bendrauja organizacijoje, bet ir patys kuria organizaciją, pasakydami. Nagrinėjamu atveju bet kokie pokalbiai, vykę tarp KLM kabinos ir pašalinių asmenų (nuo Las Palmo oro uosto būstinės vadovo iki Los Rodeos valdymo bokšto, iki sąveikos, vykusios toje pačioje kabinoje), yra KLM organizavimas. Oro linijų silpnumas būtų pastebimas, kai komandos narių bendravimas skiriasi arba jo nėra visiškai.

Organizacijos kultūra Weickui (1995 m., Cituojama Bonazzi, 2006) pastatyta, kita vertus, iš pažinimo procesų, per kuriuos subjektai įprasmina savo patirties srautus. Kitaip tariant, dėl stresinės situacijos kilęs chaosas paskatino KLM komandą priskirti tvarką ir formą, naudojant grynai kognityvinius priežastinius žemėlapius ir vykdant logiškus veiksmus šiuo klausimu; komandos vykdytas jausmų kūrimas šioje perspektyvoje būtų visiškai lygiavertis KLM organizavimo procesams.

Visas vykstančių įvykių ir tų, kurie netrukus įvyks, aiškinimasis, kurį vykdo KLM komanda, priklauso nuo kelių veiksnių: nuo kalbos, nuo socialinės sąveikos tarp dalyvaujančių veikėjų, taigi ir nuo griežtai hierarchinių santykių, darančių įtaką grupėje požiūris ir bendravimo normos. Vadovaujantis teorine Weicko (1995 m., Cituojama Bonazzi, 2006) perspektyva, realybė, kurią aktyvavo aktoriai, dalyvaujantys priėmimo procese, grįžo į juos taip, kad viską, kas įvyko vėliau, jie galėtų iš naujo interpretuoti. , atgaline data. Pavyzdžiui, turėdami omenyje, kad KLM komanda laukė pakilimo leidimo, nes norėjo išgirsti tą leidimą, tikriausiai jie interpretavo valdymo bokšto operatoriaus žodžius.
Taip pat galima pabrėžti, kad tikrovėje, tokioje kaip oro linijos, egzistuoja bendra aktų ir procedūrų kalba, kuri padeda sukurti sutarimu patvirtintą gramatiką, kad būtų išvengta mirtinų dviprasmybių. Kai trūksta šio standartizavimo (pavyzdžiui, nagrinėjamu atveju antrasis pilotas neįdiegė teisingos kalbos), suprastinamas kalbos esmė kalbant apie materialųjį lygmenį, sukeldama bendrą nesusipratimą, dėl kurio atsiranda įvairių klaidų aiškinamasis.

Kultūra kaip technologinio branduolio išraiška

KLM komandos kaip grupės vizija ('t Hart ir kt., 1993, kurias cituoja McCreary ir kt., 1998) aviakompanijoje, verčia svarstyti organizacinius procesus, susijusius su technologine šerdimi. Užduotys, kurias komanda galėtų atlikti kasdien, yra beveik įprastos ir gana nuspėjamos. Vadovaujantis Perrow'o (1967 m., Cituojamas Hatcho, 2009 m.) Sukurtu modeliu, kabinoje yra organizacinis oro linijų padalinys, turintis savo technologijas. Todėl matmenysužduočių kintamumasiružduočių analizuotumas.Atsižvelgiant į aukščiau nurodytų matmenų derinį, KLM komandos pagrindinė technologijos šerdis patenka įįprastos technologijos, kuriam būdingas nedidelis užduočių kintamumas ir didelis analizuojamumas; analizuotinumas turi būti laikomas aukštu, nes komandos nariai mokomi situacijose, susijusiose su nukreipimu į kitą oro uostą, susidoroti su kritinėmis aplinkybėmis ir kt.

Tačiau norint paaiškinti susidariusią kritinę situaciją ir jos sukeltas pasekmes, nepakanka vien tik techninės vizijos, tokios kaip Perrowo; Simbolinė-interpretacinė Weicko perspektyva (1995 m., Cituojama Hatcho, 2009 m.) Yra pagrįstas pagrindas. Kalba, vartojama kabinoje, elgesio procedūros, metaforos, komandos narių veiksmai ir sąveika, tarp jų ir paties orlaivio, yra aspektai, kurie yra organizacijos kultūros dalis, taigi technologinę šerdį. Pirmiau minėti aspektai yra subjektyvaus tikrovės dalyvaujančių veikėjų aiškinimo proceso dalis; Nors komanda tikriausiai buvo išmokyta spręsti situaciją, panašią į tą, kurioje ji buvo, tačiau dėl grynai bendravimo sunkumų ji negalėjo teisingai pasirinkti tokioje įtemptoje aplinkoje, kad išvengtų nelaimingo atsitikimo pavojaus. susijęs su aukščiau aprašytais psichosocialiniais ir organizaciniais procesais.

Išvada

Per daugelį metų saugos sistemos, nukreiptos į nelaimingų atsitikimų dėl fizinės, biologinės ir cheminės rizikos prevenciją, patobulėjo, tačiau organizacijose vis dar mažai dėmesio skiriama žmogiškajam faktoriui, psichosocialinei rizikai ir pasekmėms, kurioms jie galėtų atlikti. Tinkamas įmonių dėmesys psichosocialinės rizikos valdymui tiek dėl darbo turinio, tiek dėl darbo aplinkybių ateityje galėtų išvengti kitos katastrofos, tokios kaip Tenerifė.

TAIP PAT SKAITYKITE:

Dabartinis

BIBLIOGRAFIJA:

  • Bonazzi, G. (2006). Kaip studijuoti organizacijas. Bolonija: Malūnas. PIRKTI
  • Hatchas, M. J. (2009). Organizacijos teorija. Bolonija: Malūnas. PIRKTI
  • Li, W. C. ir Harris, D. (2006). Bandomoji klaida ir jos ryšys su aukštesniais organizaciniais lygmenimis: 523 avarijų HFACS analizė . Aviacijos erdvė ir aplinkos medicina 77: 10 p. 1056-1061.
  • McCreary, J., Pollardas, M., Stevensonas, K. ir Wilsonas, M. B. (1998). Žmogiškieji veiksniai: peržiūrėta Tenerifė. Oro transporto žurnalas „World Wide 3“: 1 p. 23–32.
  • Orasanu, J, & Connolly, T. (1993). Sprendimų priėmimo atnaujinimas. In: Klein G.A., Orasanu, J., Calderwood, R., & Zsambok, C.E. (Red.), Sprendimų priėmimas veikiant: modeliai ir metodai. (p. 3-20). Norwoodas, Naujasis Džersis: „Ablex“.
  • Palmonari, A., Cavazza, N., & Rubini, M. (2006). Socialinė psichologija. Bolonija: Malūnas. PIRKTI
  • Priežastis, J. (1994). Žmogiška klaida. Bolonija: Malūnas. (Originalus darbas paskelbtas 1990 m.).
  • ‘T Hart, P., Rosenthal, U., & Kouzmin, A. (1993). Krizių sprendimų priėmimas: centralizavimo darbas
    peržiūrėta iš naujo. Administracija ir visuomenė. 5, tomas 25, Nr. 1, p. 12.
  • Weick, K. E. (1990). Pažeidžiama sistema: Tenerifės oro katastrofos analizė. „Journal of Management“ 16: 3 p. 571–593. DOI: 10.1177 / 014920639001600304.